Diagnóstico y sospecha de melanoma
Existe una regla sencilla, el ABCDE, que resume las características de sospecha de una lesión cutánea pigmentada:
- A: Asimetría. La lesión NO es redondeada.
- B: Bordes. Los bordes son irregulares.
- C: Color. La lesión presenta distintos colores, no homogéneos.
- D: Diámetro. El tamaño de la lesión es mayor de 6mm.
- E: Evolución. Cualquiera de las características anteriores ha presentado cambios en el tiempo.
Anatomía Patológica del melanoma maligno:
La información básica que aparecerá en un informe de anatomía patológica es la siguiente:
- Espesor de Breslow: es la medición de la capacidad invasora en profundidad del melanoma y se mide en milímetros. A mayor índice de Breslow, mayor riesgo de afectación de ganglios y/o de metástasis a distancia. También nos orientará a qué tamaño debe tener una posterior ampliación de márgenes (en una segunda intervención, para estar seguros de que se extirpa todo el melanoma) así como de la necesidad de realizar o no el ganglio centinela. Si este espesor es 0, se denomina melanoma in situ (Tis).
- Ulceración: es la presencia o no de erosión en la capa epidérmica. Su presencia se asocia a un peor pronóstico.
- Satelitosis microscópicas: son nidos de células tumorales separados del tumor primario pero que no se pueden detectar con la exploración física. Se correlacionan con un peor pronóstico y actualmente ya se consideran iguales en términos de estadificación que las metástasis en tránsito, por lo tanto, su presencia hace que el melanoma se clasifique como estadio III.
Existe también información adicional que, si bien no se utiliza en la actual clasificación, puede aparecer en informes:
- Niveles de invasión de Clark: existen 5 niveles, siendo su interpretación más subjetiva. Actualmente ya no se utiliza para la estadificación, pero en la mayoría de los informes aparece como una información adicional
- Información molecular: Entre un 40-50% de los pacientes tienen en su melanoma mutación en BRAF, siendo la más frecuente la mutación BRAF V600E, seguida de la BRAF V600K. Es importante saber si, en determinadas circunstancias en las que hay metástasis, el paciente se puede beneficiar o no de un tratamiento especial anti BRAF que se denomina terapia dirigida
- Marcador PD-1 o PD-L1: se puede utilizar para detectar inhibidores de la respuesta inmunológica, pero, en el melanoma maligno, no queda clara su importancia predictiva de respuesta anti tumoral a inhibidores de los mismos, ya que la inmunoterapia suele ser eficaz.
Estadiaje del melanoma maligno
Tras la confirmación diagnóstica por biopsia o exeresis, se suele valorar en el Comité Multidisciplinar la posible ampliación de márgenes quirúrgicos y la prueba del ganglio centinela (si procede) y pruebas de imagen como un TAC torácico y abdominal o un Pet-TAC. En presencia de neurología clínica se recomienda una resonancia magnética cerebral. Y si el TAC sugiere lesiones ocupantes de espacio en hígado (LOEs) se recomienda una resonancia magnética hepática también.
De forma resumida, hay 4 estadios posibles del melanoma: I, II, III (localmente avanzado) y IV (con diseminación o metástasis a distancia del tumor primario). La clasificación en cada uno de estos estadios va a depender de tres factores que se denominan TNM.
- T (tumor) hace referencia a la extensión local del propio melanoma
- N (node) hace referencia a los ganglios (y a unas metástasis especiales, llamadas en tránsito)
- M a las metástasis en otros órganos.
Los datos previos del T se obtienen al extirpar el melanoma, pero como luego se puede realizar ampliación de márgenes y en algunos casos determinación de ganglio centinela, algunos de estos casos pueden lógicamente cambiar de TNM.
La ampliación de márgenes, que de forma ideal se realiza a la vez que el ganglio centinela (si este está indicado), sigue las siguientes recomendaciones (Tabla):
| Índice de Breslow (grosor) | Margen quirúrgico recomendado |
|---|---|
| In situ | 0.5 - 1 cm |
| Menor o igual a 1 mm | 1 cm |
| Mayor de 1 a 2 mm | 1 - 2 cm |
| Mayor de 2 mm | 2 cm |
Tratamientos no quirúrgicos
Actualmente no está demostrado que sea útil para el paciente hacer otros tratamientos tras la cirugía en casos precoces de melanoma maligno de estadio IA, IB o IIA, aunque nosotros recomendamos tener un seguimiento oncológico estricto y protocolizado como mínimo durante diez años.
Para pacientes con melanoma estadio IIB y IIC, existe evidencia para la adyuvancia con inmunoterapia y para pacientes con enfermedad diseminada o metástasis, se recomienda actualmente la inmunoterapia. En el supuesto de progresión de la enfermedad y de presencia de mutaciones BRAF ya comentadas se pueden utilizar terapias dirigidas y combinadas anti oncogenes.
Terapias sistémicas y novedades
La radioterapia no ha demostrado eficacia significativa en melanoma maligno y se reserva en algunos casos como tratamiento Paliativo. En cambio, esta última década ha visto grandes progresos en inmunoterapia (generalmente administrada por vía endovenosa) y en tratamientos orales anti-oncogenes mutados.
Es importante saber, tanto para un contexto adyuvante tras la exeresis de un tumor relativamente precoz, como en el contexto de enfermedad metastásica, que son medicamentos caros y es necesario el manejo clínico experto y conocer bien la información en las fichas técnicas de los mismos medicamentos.
La disponibilidad de financiación de estos tratamientos puede ser distinta según el contexto, por lo que deberá consultar con su oncólogo sobre dicha disponibilidad.
- Inmunoterapia: actualmente cuentan con evidencia para el tratamiento adyuvante de melanoma estadio III varios importantes fármacos anti PD-1 como son los denominados nivolumab y pembrolizumab. Pembrolizumab también cuenta con indicación en ficha técnica para el estadio IIB y IIC. Estos son tratamientos intravenosos, que se administran una vez cada 2, 3 o 4 semanas (dependiendo del fármaco y de la dosis que se elija) hasta completar un año, salvo que haya efectos secundarios que impidan continuarlos o haya una recaída de la enfermedad antes de este año. Su uso es independiente del estado de la mutación en BRAF del melanoma.
- Terapia dirigida: en concreto, dabrafenib+trametinib, son dos medicaciones que se toman por vía oral, todos los días a una dosis que explicará el médico, durante un año, salvo que haya efectos secundarios que impidan continuarlos o haya una recaída de la enfermedad antes de este año. Su uso está restringido a pacientes que tienen una mutación en BRAF en su melanoma y en este contexto tradicionalmente de forma adyuvante en estadio III.
