Diagnòstic i sospita de melanoma
Diagnòstic i sospita de melanoma
Existeix una regla senzilla, l’ABCDE, que resumeix les característiques de sospita d’una lesió cutània pigmentada:
- A: Asimetria. La lesió NO és arrodonida.
- B: Vores. Les vores són irregulars.
- C: Color. La lesió presenta diferents colors, no homogenis.
- D: Diàmetre. La grandària de la lesió és major de 6mm.
- E: Evolució. Qualsevol de les característiques anteriors ha presentat canvis en el temps.
Anatomia Patològica del melanoma maligne
La informació bàsica que apareixerà en un informe d’anatomia patològica és la següent:
- Gruix de Breslow: és la mesura de la capacitat invasora en profunditat del melanoma i es calcula en mil·límetres. Com major és l’índex de Breslow, més elevat és el risc d’afectació de ganglis i/o de metàstasis a distància. També ens orientarà sobre quina grandària ha de tenir una posterior ampliació de marges (en una segona intervenció, per a estar segurs que s’extirpa tot el melanoma) així com de la necessitat de realitzar o no el gangli sentinella. Si aquest gruix és 0, es denomina melanoma in situ (Tis).
- Ulceració: és la presència o no d’erosió en la capa epidèrmica. La seva presència s’associa a un pitjor pronòstic.
- Satelitosis microscòpiques: són nius de cèl·lules tumorals separats del tumor primari però que no es poden detectar amb l’exploració física. Es correlacionen amb un pitjor pronòstic i actualment ja es consideren iguals, en termes d’estadificació, que les metàstasis en trànsit, per tant, la seva presència fa que el melanoma es classifiqui com a estadi III.
Existeix també informació addicional que, si bé no s’utilitza en l’actual classificació, pot aparèixer en informes:
- Nivells d’invasió de Clark: existeixen 5 nivells, que fan que la seva interpretació sigui més subjectiva. Actualment ja no s’utilitza per a l’estadificació, però en la majoria dels informes apareix com una informació addicional
- Informació molecular: Entre un 40-50% dels pacients tenen en el seu melanoma mutació en BRAF, esdevenint la més freqüent la mutació BRAF V600E, seguida de la BRAF V600K. És important saber si, en determinades circumstàncies en les quals hi ha metàstasi, el pacient es pot beneficiar o no d’un tractament especial anti BRAF, que es denomina teràpia dirigida
- Marcador PD-1 o PD-L1: es pot utilitzar per a detectar inhibidors de la resposta immunològica però, en el melanoma maligne, no queda clara la seva importància predictiva de resposta anti tumoral a inhibidors, ja que la immunoteràpia sol ser eficaç.
Estadiatge del melanoma maligne
Després de la confirmació diagnòstica per biòpsia o exèresi, se sol valorar, en el Comitè Multidisciplinari, la possible ampliació de marges quirúrgics i la prova del gangli sentinella (si s’escau) i proves d’imatge com ara un TAC toràcic i abdominal o un Pet-TAC. En presència de neurologia clínica es recomana una ressonància magnètica cerebral. I si el TAC suggereix lesions ocupants d’espai en el fetge (LOEs), es recomana una ressonància magnètica hepàtica també.
De forma resumida, hi ha 4 estadis possibles del melanoma: I, II, III (localment avançat) i IV (amb disseminació o metàstasi a distància del tumor primari). La classificació en cadascun d’aquests estadis dependrà de tres factors que es denominen TNM.
- T (tumor) fa referència a l’extensió local del propi melanoma
- N (node) fa referència als ganglis (i a unes metàstasis especials, anomenades en trànsit)
- M fa referència a les metàstasis en d’altres òrgans.
Les dades prèvies del T s’obtenen en extirpar el melanoma, però com després es pot realitzar ampliació de marges i en alguns casos determinació de gangli sentinella, alguns d’aquests casos poden lògicament canviar de TNM.
L’ampliació de marges que, de manera ideal, es realitza alhora que el gangli sentinella (si aquest està indicat), segueix les següents recomanacions (Taula):
| Índex de Breslow (gruix) | Marge quirúrgic recomanat |
|---|---|
| In situ | 0,5 - 1 cm |
| Menor o igual a 1 mm | 1 cm |
| Major d'1 a 2 mm | 1 - 2 cm |
| Major de 2 mm | 2 cm |
Tractaments no quirúrgics
Actualment no està demostrat que sigui útil per al pacient fer altres tractaments després de la cirurgia, en casos precoços de melanoma maligne d’estadi IA, IB o IIA, encara que nosaltres recomanem realitzar un seguiment oncològic estricte i protocol·litzat com a mínim durant deu anys.
Per a pacients amb melanoma estadi IIB i IIC, existeix evidència per a la adjuvància amb immunoteràpia i per a pacients amb malaltia disseminada o metàstasi, es recomana actualment la immunoteràpia. En el supòsit de progressió de la malaltia i de presència de mutacions BRAF ja comentades es poden utilitzar teràpies dirigides i combinades anti oncògens.
Teràpies sistèmiques i novetats
La radioteràpia no ha demostrat eficàcia significativa en melanoma maligne i es reserva en alguns casos com a tractament pal·liatiu. En canvi, aquesta última dècada, hem vist grans progressos en immunoteràpia (generalment administrada per via endovenosa) i en tractaments orals anti-oncògens mutats.
És important saber, tant per a un context adjuvant després de la exèresi d’un tumor relativament precoç, com en el context de malaltia metastàsica, que són medicaments cars i és necessari el maneig clínic expert i conèixer bé la informació en les fitxes tècniques dels mateixos medicaments.
La disponibilitat de finançament d’aquests tractaments pot ser diferent segons el context, per la qual cosa s’haurà de consultar amb el seu oncòleg sobre aquesta disponibilitat.
- Immunoteràpia: actualment comptem amb evidencies per al tractament adjuvant de melanoma estadi III, amb diversos i importants fàrmacs anti PD-1, com són els denominats nivolumab i pembrolizumab. Pembrolizumab també compta amb indicació en fitxa tècnica per a l’estadi IIB i IIC. Aquests són tractaments intravenosos, que s’administren una vegada cada 2, 3 o 4 setmanes (depenent del fàrmac i de la dosi que es triï) fins a completar un any, tret que hi hagi efectes secundaris que impedeixin continuar-los o hi hagi una recaiguda de la malaltia abans d’enguany. El seu ús és independent de l’estat de la mutació en BRAF del melanoma.
- Teràpia dirigida: en concret, dabrafenib + trametinib, són dues medicacions que explicarà el metge, que es prenen per via oral, tots els dies una dosi, durant un any, tret que hi hagi efectes secundaris que impedeixin continuar el tractament o hi hagi una recaiguda de la malaltia abans d’un any. El seu ús està restringit a pacients que tenen una mutació en BRAF en el seu melanoma i en aquest context tradicionalment de manera adjuvant en estadi III.
